Isi Kuesioner Status Merokok

KUESIONER STATUS MEROKOK

(7 Hari Terakhir)

± 5-10 menit

PETUNJUK PENGISIAN:

Sebelum menjawab, ingatlah pengalaman Anda selama 7 hari terakhir (satu minggu terakhir). Misalnya, jika hari ini Rabu, pikirkan kejadian dari Rabu minggu lalu sampai hari ini.

Untuk pertanyaan frekuensi, isilah dengan berapa hari atau berapa kali hal itu terjadi dalam 7 hari terakhir (isi angka 0-7).
Untuk pertanyaan jumlah rokok, isilah dengan rata-rata per hari (jumlah batang).
Rokok mencakup semua jenis: rokok kretek, rokok putih, rokok elektrik (vape), dan sejenisnya.
Jika tidak yakin, berikan perkiraan terbaik Anda. Tidak ada jawaban yang salah. Semua data dijamin kerahasiaannya.

DATA DIRI

Data diri ini hanya untuk keperluan analisis statistik. Identitas Anda tetap anonim.

Nama Lengkap Nama Anda akan dijaga kerahasiaannya

Usia Dalam tahun (19-150)

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

BAGIAN A: MEROKOK AKTIF (7 HARI TERAKHIR)

PANDUAN: Pikirkan konsumsi rokok Anda selama 7 hari terakhir

1. Dalam 7 hari terakhir, apakah Anda merokok?

A Tidak (LANJUT ke pertanyaan 4)

B Ya (LANJUT ke pertanyaan 2-3)

BAGIAN B: PAPARAN ASAP ROKOK ORANG LAIN - 7 HARI TERAKHIR

INGAT: Jawab untuk periode 7 HARI TERAKHIR saja.

4. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari ada orang lain yang merokok di dalam rumah Anda? (Isi 0 jika tidak pernah, isi 1-7 sesuai jumlah hari)

hari

5. Dalam 7 hari terakhir, rata-rata berapa batang rokok yang dihisap oleh orang lain di dalam rumah Anda PER HARI? (Hitung total batang selama 7 hari, lalu bagi 7. Isi 0 jika tidak ada)

batang/hari

6. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari Anda terpapar asap rokok di tempat kerja (di dalam/luar ruangan)? (Isi 0 jika tidak bekerja/tidak terpapar, isi 1-7 sesuai jumlah hari)

hari

7. Dalam 7 hari terakhir, berapa kali Anda terpapar asap rokok di tempat umum? (Misal: di warung, restoran, halte, taman, dll. Hitung total kejadian terpapar, bukan jumlah lokasi. Isi 0 jika tidak pernah)

kali (dalam 7 hari)

BAGIAN C: PAPARAN RESIDU ROKOK - 7 HARI TERAKHIR

PERHATIAN: Residu = bau/jejak rokok yang masih terasa menempel meskipun tidak ada orang yang sedang merokok.

8. Dalam 7 hari terakhir, berapa kali Anda mencium bau asap rokok yang menempel di ruangan? (misal: ruang tamu, kamar, ruang rapat yang sudah ditinggalkan perokok)

kali (dalam 7 hari)

9. Dalam 7 hari terakhir, berapa kali Anda mencium bau rokok pada pakaian, rambut, atau tubuh orang lain?

kali (dalam 7 hari)

10. Dalam 7 hari terakhir, berapa kali Anda melakukan kontak dengan permukaan yang berbau rokok? (misal: duduk di sofa, memegang gorden, karpet, atau benda lain yang berbau rokok)

kali (dalam 7 hari)

PERSETUJUAN

Saya menyetujui bahwa:

Data yang saya berikan akan digunakan untuk penelitian kesehatan
Identitas saya akan dijaga kerahasiaannya
Saya mengisi kuesioner ini dengan jujur dan benar
Saya hanya akan mengisi kuesioner ini 1 kali dalam 24 jam

Batal

Data Anda aman dan dilindungi. Kode responden akan diberikan setelah submit.